EN
مرکز تحقیقات بیماری های پستان
02 دی 1403
صفحه نخست
درباره ما
تاریخچه
اهداف
چشم انداز
ماموریت
برنامه استراتژیک
اساسنامه
درج وابستگی مرکز (Affiliation)
ارزشهای مرکز
اعضا مرکز
پرسنل
اعضای هیات موسس
اعضای شورای پژوهشی
پژوهشگران
آموزش
آموزش تخصصی
وبینارها
سایر مطالب تخصصی
گایدلاین ها
NCCN
NICE
آموزش عمومی
دانش آموختگان
پژوهش
طرحهای پژوهشی
فرم ها و آیین نامه ها
دعوت به همکاری
تومور بورد
اعضای تومور بورد
معرفی بیماران
بیماران سال 97
بیماران سال 98
بیماران سال 99
بیماران سال 1400
بیماران سال 1401
بیماران سال 1402
بیماران سال 1403
انتشارات
مقالات
کتب
پیوند های مفید
پرسشنامه FFQ
پرسشنامه Case
پرسشنامه Control
پرسشنامه ارزیابی و کاربرد پذیری اپلیکیشن
کتابچه آگاهی رسانی سرطان پستان
ارتباط با ما
صفحه اصلی
پیوند های مفید
پرسشنامه Control
پرسشنامه Control
گام شماره 1
کد امنیتی
بسمه تعالی
فرم عمومی
کد:
تاریخ:
1- نام پزشک متخصص:
2- شهر محل مراجعه:
اطلاعات عمومی و دموگرافیک شرکت کننده
3- نام:
4- نام خانوادگی:
5- نام پدر:
6- سن :
7- کدملی:
8- شهر محل تولد:
9- استان محل تولد:
10- شهر محل سکونت:
11- استان محل سکونت:
12- شماره تماس اول:
13-شماره تماس دوم:
14- میزان تحصیلات:
1-فاقدتحصیلات
2- زیر دیپلم
3- دیپلم
4- دانشگاهی
15- شغل:
شاغل
بازنشسته
خانه دار
اطلاعات تن سنجی شرکت کننده
16- وزن:
17- قد:
18- دور کمر:
19- دور باسن:
20- دور گردن:
سوابق باروری شرکت کننده
21-تعداد بارداری قبلی:
22- تعداد سقط قبلی:
23- سن خانم در اولین زایمان:
24- تعداد زایمان قبلی:
25- مدت شیردهی قبلی:
26- از کدام پستان شیر داده است؟
هر دو مساوی
راست بیشتر
چپ بیشتر
فقط راست
27- سن اولین قاعدگی:
28- ابتلا به ناباروری:
بله
خیر
29- درمان ناباروری:
بله
خیر
گام شماره 2
30- سابقه مصرف قرص ضد بارداری:
بله
خیر
31- مدت مصرف:
32- فاصله از آخرین مصرف تا حال:
33- سابقه هورمون درمانی یائسگی:
بله
خیر
34- مدت مصرف:
35- فاصله از آخرین مصرف تا حال:
سوابق بیماری در شرکت کننده:
36- سابقه بیماری:
انتخاب کنید.
سل
سارکوییدوز
اریتم ندوزوم
بیماری تخمدان یا رحم
روماتیسم
کم کاری تیروئید
پرکاری تیروئید
دیابت
سایر
در صورت انتخاب گزینه ی سایر نوع آنرا بنویسید:
ثبت
