مرکز تحقیقات بیماری های پستان

گام شماره 1

کد امنیتی

بسمه تعالی

فرم عمومی

کد:

تاریخ:

1- نام پزشک متخصص:

2- شهر محل مراجعه:

اطلاعات عمومی و دموگرافیک شرکت کننده

3- نام:

4- نام خانوادگی:

5- نام پدر:

6- سن :

7- کدملی:

8- شهر محل تولد:

9- استان محل تولد:

10- شهر محل سکونت:

11- استان محل سکونت:

12- شماره تماس اول:

13-شماره تماس دوم:

14- میزان تحصیلات:

1-فاقدتحصیلات

2- زیر دیپلم

3- دیپلم

4- دانشگاهی

15- شغل:

شاغل

بازنشسته

خانه دار

اطلاعات تن سنجی شرکت کننده

16- وزن:

17- قد:

18- دور کمر:

19- دور باسن:

20- دور گردن:

سوابق باروری شرکت کننده

21-تعداد بارداری قبلی:

22- تعداد سقط قبلی:

23- سن خانم در اولین زایمان:

24- تعداد زایمان قبلی:

25- مدت شیردهی قبلی:

26- از کدام پستان شیر داده است؟

هر دو مساوی

راست بیشتر

چپ بیشتر

فقط راست

27- سن اولین قاعدگی:

28- ابتلا به ناباروری:

بله

خیر

29- درمان ناباروری:

بله

خیر

گام شماره 2

30- سابقه مصرف قرص ضد بارداری:

بله

خیر

31- مدت مصرف:

32- فاصله از آخرین مصرف تا حال:

33- سابقه هورمون درمانی یائسگی:

بله

خیر

34- مدت مصرف:

35- فاصله از آخرین مصرف تا حال:

سوابق بیماری در شرکت کننده:

36- سابقه بیماری:

در صورت انتخاب گزینه ی سایر نوع آنرا بنویسید: